李莉谈劳动|工伤职工与用人单位解除劳动关系领取一次性工伤医疗补助金后主张后续医疗费能否支持？

李莉谈劳动|工伤职工与用人单位解除劳动关系领取一次性工伤医疗补助金后主张后续医疗费能否支持？

裁判要旨

目前，对于与用人单位解除劳动关系领取一次性工伤医疗补助金后的工伤职工的后续治疗费支付问题，因《工伤保险条例》对后续治疗费尚无明确规定，实务中一直存在不同观点。笔者认为，劳动者在提出解除或终止劳动关系时，对后续医疗费是一次性享受还是分次享受已经作出了选择，即后续治疗费已包含在一次性工伤医疗补助金内，工伤职工既已领取了一次性工伤医疗补助金，除工伤复发等特殊原因及双方对后续治疗费有约定从约定外，对其主张的后续治疗费原则上不予支持。

案情简介

案例一：2018年9月，王某由张某招录进入张某承包的天成公司的某项目工地从事焊接工作。2018年10月王某在高空作业时坠落受伤。2019年7月王某被认定为工伤，天成公司为工伤保险责任单位。2019年10月王某的伤情经鉴定为七级，并确认停工留薪期为8个月。2019年12月，王某以天成公司为被申请人、张某为第三人申请劳动仲裁，因天成公司不服该仲裁裁决，起诉至法院。2020年3月，经法院主持调解，各方达成一致意见，调解协议约定：“一、天成公司于2020年6月15日前一次性支付王某工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、伙食补助费、护理费等各项费用共计298455.2元；二、张某对上述款项承担连带赔偿责任；……”。2022年8月，王某进行了二次手术。2023年3月，王某因工伤后续医疗费等发生争议，再次申请劳动仲裁，要求天成公司向其支付二次手术医疗费10795.77元、停工留薪期工资11310元、交通费240元。

案例二：李某原系圆通公司职工， 2016年入职圆通公司从事轮胎装卸工作。2016年12月工作时受伤，2017年1月被认定工伤，2017年9月被鉴定伤残等级为九级。2017年10月，李某申请仲裁，请求解除劳动关系并支付工伤保险待遇等。2017年12月，仲裁委员会作出裁决书裁决：圆通公司支付李某各项工伤保险待遇等共计61287元；以上款项支付完毕后，双方终止一切劳动权利义务和工伤、医疗关系。该裁决书生效并已经法院执行，圆通公司已支付完毕相关工伤待遇。2018年3月，李某因进行二次手术住院治疗共计7天，花费医疗费9039.56元。2018年7月，李某因工伤“后续治疗费”发生争议，不服仲裁诉至法院，请求圆通公司支付医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费等各项费用共计10825.69元。圆通公司辩称李某在劳动合同未到期的情形下主动提出辞职，圆通公司和社保机构已向其支付了一次性就业补助金和一次性医疗补助金，履行了法定义务，不应承担上述费用。

案例分析

关于案例一：王某因工受伤，经人力资源和社会保障局认定天成公司为工伤保险责任单位，故天成公司应当承担王某相应的工伤保险待遇。王某主张其因二次手术产生了新的医疗费用和停工留薪期工资、交通费，并要求天成公司予以支付。首先，根据《工伤保险条例》第38条规定，工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第30条、第32条和第33条规定的工伤待遇。由此可见，对于工伤复发的，可以继续享受工伤待遇，但本案中，王某并未举证证明其进行二次手术的原因是伤情复发，而二次手术与工伤复发并不是同等概念。其次，各方已经就王某的工伤待遇达成了一致调解意见，其中包含了一次性工伤医疗补助金等一次性工伤待遇和停工留薪期工资。该调解协议系双方真实意思表示，对双方均产生约束力。最后，一次性工伤医疗补助金实际是用人单位在解除与劳动者之间劳动关系时，对劳动者因工伤而产生后续医疗费用的一次性支付结算，是对工伤职工后续可能发生的治疗费用的保障。《宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》第32条第三款规定，一次性结清工伤保险待遇并终止或者解除劳动关系的工伤职工，不再享受工伤保险相关待遇。天成公司与王某约定的一次性工伤医疗补助金实际就是对其后续医疗费用的一次性结算，王某进行二次手术的费用金额也并未超出一次性工伤医疗补助金的范围。另外，参照《宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》第26条规定，经定点医疗机构出具证明报经办机构同意，工伤职工需转院在自治区内跨市、县就医的，其往返交通费按长途汽车和火车硬卧及以下标准，凭票据报销（不包括出租车票）。本案中，王某亦未举证证明其主张的交通费符合上述规定。综上，对王某要求的医疗费、停工留薪期工资、交通费，均不予支持。

关于案例二：因工负伤是由劳动过程中的职业危害因素所致，劳动者由此而丧失或部分丧失劳动能力，用人单位负有保障劳动者生活或劳动权利的义务，劳动者因工作遭受事故伤害进行治疗，享受工伤保险待遇。本案中，李某在工作时间工作场所发生事故，经人力资源和社会保障部门认定为工伤，经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为九级，属于因工负伤并被确认为部分丧失劳动能力的情形，依法应当享受工伤保险待遇。李某、圆通公司之间虽已通过仲裁程序解除了劳动合同关系，但李某因工伤事故治疗尚未完全终结，后期提取内固定手术是李某工伤治疗的延续，后续治疗费用确已实际发生，且该后续医疗费用系提取存在李某体内的内固定手术所花费，属必然发生费用，故李某请求支付医疗费9039.56元、住院伙食补助费105元仍应按工伤保险待遇处理，仍应由圆通公司承担。李某请求支付门诊费用的诉讼请求，因该门诊费用无法显示系李某治疗工伤所支付，不予支持；李某请求支付的护理费、误工费，没有事实和法律依据，不予支持。

实务观点

《工伤保险条例》第36条规定：“ 职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。”第37条规定：“ 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：……；(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。”依据上述规定，工伤职工享有一次性工伤医疗补助金应具备三个前提条件：一为伤残5-10级；二为劳动合同期满终止；三为本人提出解除或终止劳动关系。那么，工伤职工在解除劳动关系后又产生的医疗费用能否支持？一次性工伤医疗补助金与后续治疗费之间有无关联？因目前《工伤保险条例》对后续治疗费尚无明确规定，实务中一直存在不同观点。     

第一种观点认为，两者并无关联，可以兼得。持此种观点的认为，两者区别有二：一是性质不同，一次性工伤医疗补助金属于工伤保险待遇项目之一，后续治疗费属于医疗费用，但亦是工伤职工此前所受的伤害所致，两者之间有直接因果关系，但后续治疗费本质上还是工伤事故产生的治疗费；二是功能不同，一次性工伤医疗补助金具有补偿、抚慰功能，属于工伤职工遭受工伤而导致其以后生活质量下降的一种补偿；后续治理费具有填补工伤职工损失的医疗费项目的功能，属必然产生费用，两者可以兼得。如：《重庆市高级人民法院、一五中法院民事审判长 8月例会会议综述》中对于“5.工伤职工与用人单位解除劳动关系时，能否要求在支付一次性工伤医疗补助金的同时支付续医费？”的问题，有观点认为“对工伤职工要求在支付一次性工伤医疗补助金的同时支付续医费的，可有条件支持。对于必然发生的续医费如取出原来治疗时所植入的内固定物，可以支持。该类费用虽名为续医费，但实际上属于前次医疗行为未完成而必然产生的医疗费。”     

第二种观点认为，两者包含关系，不可兼得。持此种观点的认为，一次性医疗补助金属医疗保障费用，实际是用人单位在解除与劳动者劳动关系之时，对其因工伤而产生后续医疗费用的一次性支付结算、替代性补偿，二者不可兼得。双方解除劳动关系后，工伤职工与用人单位之间的工伤保险关系终止，除特殊原因外，双方不再发生工伤保险待遇纠纷，故而一般应由工伤职工自行承担后续治疗费。如：《广州市中级人民法院关于审理劳动人事争议案件若干问题的研讨会纪要》(2014年5月26日)中规定：“工伤职工在与用人单位解除劳动关系终结工伤保险关系后，主张继续治疗、工伤复发等费用的，原则上不予支持。但用人单位与工伤职工对后续治疗费用等有约定的则从约定。被鉴定为5-10级伤残的工伤职工经医嘱诊断需拆除内固定而发生的后续治疗费用，除医嘱时间内该工伤职工被用人单位违法解除的情形外，劳动者如离职并领取一次性工伤待遇后再主张该后续治疗费用的，原则上不再支持。”再如：《深圳市中级人民法院关于审理工伤保险待遇案件的裁判指引》（深中法发〔2015〕12号）第十六条：“用人单位为劳动者缴纳了工伤保险费，双方劳动关系解除或终止后，工伤职工要求用人单位支付因旧伤复发产生的医疗费、住院期间伙食补助费、经批准产生的交通、食宿费及安装、维修、更换康复器具所需费用的，不予支持。”

笔者观点

笔者倾向于第二种观点。劳动者在提出解除或终止劳动关系时，对后续医疗费是一次性享受还是分次享受已经作出了选择，即后续治疗费已包含在一次性工伤医疗补助金内，工伤职工既已领取了一次性工伤医疗补助金，除工伤复发等特殊原因及双方对后续治疗费有约定从约定外，对其主张的后续治疗费原则上不予支持。主要理由如下：第一，符合工伤保险的立法目的。《工伤保险条例》第36条、第37条对5-6级、7-10级伤残职工的工伤待遇分别作出规定，同时赋予5-10级伤残职工可以自愿提出解除或终止劳动合同的权利，这充分体现了对不同伤残程度的工伤职工所给予的保护。《工伤保险条例》设置一次性医疗补助金制度的目的在于，伤残职工相比正常职工而言，其通过劳动所获得经济收入的难度必然增加，为保障其日后在工伤需要继续治疗时有必要的医疗保障，而对工伤职工因工伤丧失劳动能力而做的一次性补偿。第二，符合一次性工伤医疗补助金的文义解释。从文义解释、字面含义的角度看，一次性工伤医疗补助金强调了“一次性”，其应有之义为：工伤职工对其所受工伤之后可能发生伤情变化，需要继续治疗而产生的全部治疗费用选择了“一次性了结”，是后续治疗费的替代性补偿，后续治疗费已包含在一次性工伤医疗补助金内。同时，工伤保险待遇中并无“后续治理费”这一概念，此时“后续治理费”应包含在“一次性工伤医疗补助金”的概念内。第三，符合权利自行处分、风险自担原则。工伤职工一旦与用人单位解除劳动关系，领取一次性工伤医疗补助金，就意味着双方之间的工伤保险关系终止，双方就工伤保险待遇事项一次性处理完毕。实务中，经常有治疗尚未完全结束的工伤职工，因种种不得已的原因，选择与用人单位解除劳动关系领取一次性工伤医疗补助金，应视为对其权利的自行处分，也是对自身后续医疗支出的一种风险承担。除工伤复发等特殊原因外，工伤保险基金或用人单位不再负有工伤保险待遇的给付之责，自然无需支付工伤职工的后续治疗费。第四，符合工伤保险待遇的项目支出。后续治疗费属于工伤职工因治疗工伤所支付的必然费用，属于工伤保险待遇项目中的“工伤医疗费和工伤康复费”，应该遵守《工伤保险条例》的相关规定。如：《宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》第32条第三款规定，一次性结清工伤保险待遇并终止或者解除劳动关系的工伤职工，不再享受工伤保险相关待遇。（以上单位及当事人姓名均为化名。以上仅为个人观点）。

法条链接

《工伤保险条例》

第三十六条 职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;(二)保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第三十七条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第三十八条 工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。

《宁夏回族自治区实施《工伤保险条例》办法》

第十条 工伤保险基金全部纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，用于下列项目的支出：（一）工伤医疗费和工伤康复费；（二）住院伙食补助费；（三）转外就医的交通、食宿费；（四）伤残津贴；（五）生活护理费；（六）一次性工亡补助金；（七）一次性伤残补助金；（八）一次性医疗补助金；（九）丧葬补助金；（十）供养亲属抚恤金；（十一）工伤伤残辅助器具配置费；（十二）劳动能力鉴定费；（十三）工伤预防教育、宣传、培训费；（十四）法律、法规规定支付的其他与工伤保险有关的费用。工伤预防教育、宣传、培训费按当期工伤保险基金收入的百分之八提取，国家另有规定的，从其规定。第三十二条 本办法第三十条、第三十一条规定的伤残职工患职业病的，其一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金在规定标准的基础上增加百分之三十。工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄五年以上的，一次性伤残就业补助金全额支付；距法定退休年龄不足五年的，每减少一年一次性伤残就业补助金递减百分之二十；距法定退休年龄不足一年的，按一次性伤残就业补助金全额的百分之二十支付。一次性结清工伤保险待遇并终止或者解除劳动关系的工伤职工，不再享受工伤保险相关待遇。在其他用人单位重新就业后发生的工伤，按照《条例》和本办法办理。

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